Pubblicato il nuovo libro di Franco Cosmi e Rosario Brischetto dal titolo La Cura Migliore a cura di LSWR edizioni – Milano. Il testo si avvale della prefazione di Giuseppe Di Pasquale, editore del Giornale Italiano di Cardiologia. Gli autori si interrogano su quale sia la cura migliore che il medico può scegliere quando è giunto il momento di prendere decisioni e ne discutono col lettore. I tempi sono per fortuna cambiati rispetto a quanto avveniva nel secolo scorso, quando l’efficacia delle cure era stabilita in base alla opinione, che dettava legge, non discutibile né verificabile, dei cosiddetti “baroni” della medicina.
Libro / “La cura migliore”: la medicina fra metodo scientifico e arte della probabilità
All’inizio del Novecento per autorizzare al commercio un farmaco le autorità regolatorie richiedevano cinque prescrizioni di un primario che ne sancisse la validità. Oggi si è passati dalla “medicina delle eminenze” alla “medicina delle evidenze”. I nuovi farmaci devono essere sottoposti a una trafila di controlli previsti per legge, che ne devono garantire la innocuità e l’effetto favorevole. Dopo la fase preclinica, sono sottoposti alla ricerca clinica. Vengono cioè somministrati, mettendoli a confronto con placebo o con altri farmaci, a soggetti che, adeguatamente informati, si sottopongono volontariamente alla sperimentazione.
Va precisato che prima di cominciare la sperimentazione clinica i farmaci sono accuratamente testati in laboratorio e in sperimentazioni su piccoli gruppi di volontari. Cosicché è molto improbabile che il farmaco sperimentato possa avere effetti tossici sui volontari. La legge italiana garantisce la tutela di chi si presta a partecipare alle sperimentazioni. Impone un consenso informato reale e non solo formale; garantisce che il volontario possa in qualunque momento recedere dall’impegno della sperimentazione. Solo dopo aver passato questi controlli i nuovi farmaci ottengono l’autorizzazione alla immissione in commercio. Ma anche allora continuano i controlli sulla popolazione, per evidenziare effetti collaterali molto rari.
Libro / “La cura migliore” di Franco Cosmi e Rosario Brischetto
I risultati degli studi clinici ci consentono di essere sicuri che una cura è migliore di un’altra sulla base di alcuni parametri affidabili, calcolati con l’aiuto della matematica e della statistica. Tra i parametri più significativi, ad esempio si valuta il numero di pazienti da trattare per evitare un evento sfavorevole. Questo dà un’idea abbastanza precisa della efficacia del farmaco. Così, nella cura della ipercolesterolemia l’efficacia delle statine è correlata al rischio cardiovascolare globale del soggetto.
Per i pazienti a basso rischio, il numero dei pazienti da trattare per evitare un evento è molto alto, 250; l’efficacia non è dunque molto significativa. Ma se il paziente è ad alto rischio (per esempio è contemporaneamente iperteso, diabetico, fumatore) si potrà evitare un evento grave ogni trenta pazienti trattati con statine. Altri parametri molto importanti, fra i tanti da prendere in considerazione per valutare l’effetto di una cura, sono la riduzione del rischio assoluto. In particolare riguardo la differenza degli eventi fra il gruppo dei controlli e il gruppo dei trattati. E ancora gli anni di vita guadagnati in buona salute.
La cura migliore: il metodo scientifico in medicina
Dunque è possibile quantizzare il beneficio di una cura sottoposta al controllo della ricerca clinica. Tutto semplice, quindi? Basta seguire le indicazioni delle linee guida e trovare immediatamente la cura adatta? Una valutazione che potrebbe fare un computer, senza l’intervento del medico? In realtà, non è proprio così. La sperimentazione clinica sui farmaci dà garanzie sulla efficacia e sulla tollerabilità del farmaco nel paziente “medio” che si sottopone alla sperimentazione. Ma quella del paziente “medio” è una figura ideale. Qual è la garanzia che un paziente effettivo abbia la stessa esperienza positiva? Come si fa ad essere sicuri che quella che risulta la cura migliore per una malattia in base alla ricerca clinica sul paziente medio sia poi davvero la cura più adatta per la persona in cura?
Non vi sono certezze in medicina, come in nessun campo della scienza. Non è possibile cercare la certezza, ma solo un grado di probabilità che grazie alla ricerca scientifica può essere così alto da arrivare a una cosiddetta certezza pratica (De Finetti). Molto affidabile, ma che può essere smentita da nuove ricerche col metodo sperimentale. Bisogna rendersi conto che la medicina oggi si fonda su una conoscenza di tipo probabilistico. Con una possibilità di errore che, grazie alla corretta applicazione del metodo scientifico, è riducibile, ma non eliminabile. Una situazione che può essere quantificata e governata applicando il metodo scientifico, secondo quello che viene chiamato il ragionamento bayesiano. Questo vuole semplicemente dire che il medico prende atto dell’incertezza e utilizza il metodo scientifico nel ragionamento clinico. Cerca costantemente nuove prove, allo scopo di aumentare per quanto possibile il grado di probabilità delle sue conclusioni.
Libro / “La cura migliore” di Franco Cosmi e Rosario Brischetto
Questo significa che nel curare una persona il medico deve compiere scelte che siano confortate quando possibile dall’evidenza scientifica. Solo un terzo delle scelte terapeutiche sono supportate da evidenze di tipo A e rientrano nelle raccomandazioni di classe I. Tuttavia il medico deve tenere anche presente che nel singolo soggetto la probabilità, caratteristica della scienza, comporta un margine di casualità nel risultato delle cure. Ci sono però anche altri fattori che riguardano la persona del malato da non dimenticare. Le sue preferenze, ad esempio, i suoi desideri, la necessità di non togliere mai la speranza.
Inoltre nella gestione della malattia un ruolo molto importante è rappresentato dalla cultura, dalla competenza e dalla professionalità del medico. Il rapporto col paziente deve essere caratterizzato in egual misura da competenza e da empatia. In questa nuova relazione col medico, il paziente non è più succube, come ai tempi della medicina paternalistica, ma collabora alle scelte. La situazione ideale è che entrambi possano affrontare la malattia consapevoli dell’incertezza, della necessità di accettazione del rischio, nella fiducia reciproca. Ma anche che il paziente abbia un minimo di competenza sulla malattia e sia in grado di assumersi, per quanto gli compete, la responsabilità delle sue decisioni.
Libro / Cosmi e Brischetto: la medicina fra metodo scientifico e arte della probabilità
La cura migliore è dunque quella che la ricerca scientifica offre per la malattia. Ma la cura più adatta può essere diversa, in quanto tiene conto della persona del malato, dei suoi desideri, del suo diritto alla speranza. È compito del medico trovare la giusta mediazione fra queste esigenze, non rinunciando mai alle garanzie offerte dal metodo scientifico, ma neanche alla sua professionalità e all’empatia. Così si ragiona in medicina.
Questo è il tema principale del libro. Accanto a questo una disamina della medicina del XXI secolo, fra intelligenza artificiale e realtà virtuale applicate alla medicina, lotta alla burocrazia e necessaria digitalizzazione. E ancora problemi quotidiani del Sistema Sanitario Nazionale come le liste d’attesa, i LEA (livelli essenziali di assistenza), la medicina del territorio, le cure palliative. Con un occhio attento alla prevenzione delle malattie, spesso più efficace della cura e certamente più economica. Tutti argomenti su cui è necessario un dibattito che coinvolga cittadini, operatori sanitari, amministratori e volontari. Una grande risorsa, senza la quale la sanità pubblica non potrebbe funzionare.
Mariachiara Caccamo
