L’Organizzazione Mondiale della Sanità approva e raccomanda la più ampia diffusione del primo vaccino contro la malaria. Si tratta di un risultato storico atteso da decenni, che consentirà di salvare milioni di vite umane negli anni. Vediamo in dettaglio di cosa si tratta, analizzando per nostra rubrica una delle patologie più temute in particolare in Africa, ma non solo.
Cos’è la malaria e perché è pericolosa per le persone?
La malaria è una malattia causata da protozoi parassiti del genere Plasmodium. Il loro ciclo biologico si svolge all’interno di due ospiti: un vertebrato (ospite intermedio) e una femmina di zanzara (ospite definitivo detto vettore). Essa si trasmette all’uomo attraverso la puntura di zanzare del genere Anopheles. Le zanzare infette sono dette “vettori della malaria” e pungono principalmente tra il tramonto e l’alba.
Le specie di plasmodi responsabili della malaria umana sono cinque:
- Plasmodium falciparum (F.P.), agente della cosiddetta terzana maligna endemico in Africa sub-Sahariana, Asia e America Latina, Papua-Nuova Guinea e in alcune isole del Pacifico orientale;
- Vivax, agente della terzana benigna, prevalente in Africa orientale, Asia e America Latina;
- Ovale, agente di forme di terzana benigna, molto comune in Africa occidentale e raramente nel Pacifico;
- Malariae, responsabile della quartana benigna, presente non uniformemente e con una frequenza piuttosto bassa in aree tropicali e sub-tropicali;
- Knowlesi, simile a P. malariae, agente di malaria in alcune scimmie del Sud-est asiatico, dal 2008 è considerato una quinta specie di plasmodio responsabile di malaria nell’uomo.
Dove si diffonde maggiormente la malaria?
La malaria è altamente endemica nell’Africa subsahariana, dove si verificano il maggior numero di casi e di decessi. È presente anche in Paesi del Sud-est asiatico, del Medio Oriente e dell’Asia Centrale, del Pacifico occidentale e dell’America centrale e meridionale. Quasi metà della popolazione mondiale, soprattutto quella residente in Paesi poveri, vive in aree a rischio malarico. Si stima che nel 2018 nel mondo ci siano stati 228 milioni di casi con 405.000 morti, di cui il 67% costituito da bambini di età inferiore ai 5 anni.
In Italia ogni anno ne vengono notificati circa 800 casi, la maggior parte dei quali in soggetti provenienti da zone endemiche (stranieri al primo ingresso in Italia). Oppure stranieri residenti in Italia che si recano nel loro Paese di origine per incontrare parenti e amici e identificati con la sigla VFRs (Visiting Friends and Relatives). Ancora in circa il 20% da italiani che si sono recati in zone endemiche per lavoro, turismo, o come missionari/volontari. La maggior parte dei casi italiani vengono segnalati in Lombardia, Veneto, Emilia Romagna e Piemonte. In Sicilia dal 2009 al luglio 2019 sono stati ricoverati 397 casi (di cui 167 italiani) di cui 4 sono deceduti (2 italiane, un indiano ed un somalo).
Cosa comporta contrarre la malaria?
La malaria da Plasmodium Falciparum può essere letale perché distrugge o danneggia gravemente i globuli rossi. Quindi non solo perché causa una forte anemia, ma soprattutto perché ostruisce i capillari che irrorano il cervello (in questo caso si tratta di malaria cerebrale) o altri organi vitali. Nel caso della terzana maligna, i globuli rossi parassitati aderiscono alle pareti dei piccoli vasi sanguigni bloccando la circolazione del sangue. Quindi causando la sofferenza di tutti gli organi che andranno incontro a necrosi con conseguente insufficienza multiorgano e quindi alla morte.
Solitamente i primi sintomi della malaria consistono in: febbre (spesso molto alta), mal di testa, vomito, diarrea, sudorazione, brividi scuotenti. I bambini con malaria grave sviluppano frequentemente uno o più dei seguenti sintomi: anemia grave, distress respiratorio in relazione all’acidosi metabolica o malaria cerebrale. Negli adulti è frequente anche l’insufficienza multiorgano. Nelle aree endemiche della malaria, le persone possono sviluppare un’immunità parziale, consentendo il verificarsi di infezioni asintomatiche.
Obiettivi e strategie cliniche
La Global Technical Strategy (GTS) for Malaria 2016-2030 (Strategia globale per la malaria 2016-2030), lanciata dalla World Health Assembly nel 2015, continua a fornire, secondo le sue finalità, il supporto tecnico per tutti i Paesi endemici. Ha lo scopo di coadiuvare e sostenere i programmi regionali e nazionali nelle attività di controllo ed eliminazione della malaria e monitorarne gli eventuali progressi. La GTS si era prefissa obiettivi ambiziosi ma potenzialmente raggiungibili, tra cui:
- Ridurre l’incidenza dei casi di malaria e il tasso di mortalità di almeno il 75% entro il 2025 e arrivare al 90% entro il 2030;
- Eliminare la malaria in almeno 35 Paesi entro il 2030;
- Prevenire la reintroduzione della malaria in tutti i Paesi dichiarati malaria-free.
Problematiche emergenti
Resistenza ai farmaci
Il fenomeno della resistenza ai farmaci è un serio problema ricorrente, che da sempre ostacola i programmi di lotta alla malaria. Iniziato a fine anni ‘50 con la diffusione della resistenza alla clorochina, questo fenomeno ha poi interessato via via la maggior parte degli antimalarici. A partire dal 2008, purtroppo anche la resistenza ai derivati dell’artemisinina da parte di P. falciparum è emersa e si è diffusa in tutto il Sud-est asiatico. La comunità scientifica internazionale teme fortemente che l’insorgenza di resistenza a questi farmaci di ultima generazione possa rendere rapidamente vani i progressi raggiunti negli ultimi anni nella lotta alla malaria. Soprattutto se la resistenza a questa classe di antimalarici dovesse emergere e diffondersi in Africa.
Resistenza agli insetticidi
Anche la comparsa della resistenza agli insetticidi più in uso è da tempo motivo di forte preoccupazione. Ad oggi oltre 68 Paesi hanno segnalato resistenza a una o più classi di insetticidi comunemente impiegati per le zanzariere da letto e per i trattamenti ad azione residua nelle abitazioni. L’Oms sottolinea la necessità di sviluppare efficaci strategie di gestione della resistenza agli insetticidi e nell’attesa dell’immissione sul mercato di nuovi prodotti. L’approccio più efficace per gestire il fenomeno della resistenza risulta essere la rotazione dei formulati esistenti.
Diagnosi e trattamento della malaria
Una diagnosi accurata e precoce è una delle chiavi per gestire in modo efficace questa malattia. La pratica diagnostica si basa inizialmente su l’approccio clinico, che, con la caratterizzazione dei sintomi, indirizza verso un sospetto caso di malaria. Successivamente quello volto ad identificare la specie di plasmodio, utilizzando più comunemente la diagnosi microscopica, con eventuale supporto di test rapidi immuno-cromatografici e metodiche molecolari (Pcr, Real Time Pcr, Lamp). Attualmente, il miglior trattamento disponibile, in particolare per la malaria da P. falciparum, è rappresentato dalla terapia combinata a base di derivati dell’artemisinina (ACT). L’Oms raccomanda di confermare con la diagnosi di laboratorio tutti i casi di sospetta malaria prima di somministrare il trattamento terapeutico.
Prevenzione
Chemioprofilassi
La chemioprofilassi è indicata in modo particolare per i viaggiatori diretti in aree endemiche. Non esiste un unico schema profilattico applicabile ovunque, pertanto la profilassi idonea per chi si reca in zona di endemia, va studiata caso per caso. La scelta dei farmaci dipende principalmente dal Paese visitato, dalla tipologia di viaggio e dal tempo di permanenza. In un’area endemica, per le categorie a rischio, quali i bambini sotto i cinque anni di età e le donne in gravidanza, viene raccomandato il trattamento preventivo intermittente.
Misure di controllo del vettore
Il controllo del vettore rappresenta una delle misure fondamentali per prevenire e ridurre la trasmissione della malaria. Le principali misure attuate sono focalizzate sulla riduzione del contatto tra zanzare e uomo. Misure di protezione personale contro le punture di zanzara sono rappresentate dalle zanzariere da letto impregnate con insetticida. Gli interventi per la riduzione della densità delle zanzare vengono effettuati con trattamenti con insetticidi ad azione residua nelle abitazioni. Con la riduzione dei focolai larvali mediante bonifiche ambientali e con l’uso di larvicidi o predatori naturali di larve di zanzare.
Il Vaccino contro la malaria
Dopo oltre 30 anni d’intensa ricerca, è stato messo a punto il primo vaccino contro la malaria, l’RTS,S/AS01, che ha mostrato una parziale protezione contro la malaria da P. falciparum nei bambini. In studi clinici su larga scala tra i bambini di 5-17 mesi che hanno ricevuto 4 dosi, il vaccino è riuscito a prevenire circa 4 casi su 10 di malaria per un periodo di 4 anni. A causa però di questa protezione solo parziale, l’RTS,S/AS01 potrà affiancare gli altri metodi di lotta contro la malaria ma non sostituirli. Ad aprile 2019 è partito un programma di vaccinazione pilota, coordinato dall’Oms, per l’introduzione graduale del vaccino RTS,S/AS01 nel programma vaccinale di routine di 3 Paesi dell’Africa sub-sahariana: Malawi, Ghana e Kenya.
Sulla base dei più che soddisfacenti risultati clinici evidenziati, il 6 ottobre di quest’anno l’OMS (organizzazione mondiale per la sanità) ne approva l’uso e la più ampia diffusione. Il vaccino contro la malaria è prodotto dalla multinazionale GlaxoSmithKline (GSK) e commercializzato con il nome Mosquirix. Esso viene somministrato a bambini di età compresa tra 6 settimane e 17 mesi per aiutare a proteggere dalla malaria causata dal parassita Plasmodium falciparum. Il vaccino deve essere utilizzato solo nelle aree del mondo in cui è prevalente la malaria causata da Plasmodium falciparum e secondo le raccomandazioni ufficiali in quelle aree. Mosquirix aiuta anche a proteggere dall’infezione del fegato con il virus dell’epatite B, ma non deve essere utilizzato solo per questo scopo.
Come si usa Mosquirix, il primo vaccino contro la malaria?
Mosquirix si somministra tramite iniezione di 0,5 ml in un muscolo della coscia o nel muscolo intorno alla spalla (deltoide). Al bambino vengono somministrate tre iniezioni con un mese di distanza tra ciascuna iniezione. Si raccomanda una quarta iniezione 18 mesi dopo la terza. Il medicinale può essere ottenuto soltanto con prescrizione medica.
Come funziona Mosquirix?
Il principio attivo di Mosquirix è costituito da proteine che si trovano sulla superficie dei parassiti Plasmodium falciparum e del virus dell’epatite B. Quando a un bambino si somministra il vaccino, il sistema immunitario riconosce le proteine del parassita e del virus come “estranee” e produce anticorpi contro di esse. Il sistema immunitario sarà quindi in grado di produrre anticorpi più rapidamente quando il bambino sarà naturalmente esposto ai parassiti della malaria e al virus dell’epatite B in futuro. Mosquirix induce anticorpi contro i parassiti della malaria che sono entrati nel sangue (tramite una puntura di zanzara) e hanno raggiunto o stanno viaggiando verso il fegato, dove possono maturare e moltiplicarsi. Il vaccino limita quindi la capacità dei parassiti di maturare nel fegato e causare malattie cliniche.
Quali benefici di Mosquirix hanno dimostrato gli studi?
Mosquirix è efficace nel ridurre il numero di bambini affetti da malaria da Plasmodiumfalciparum nei 12 mesi successivi alla terza iniezione. In uno studio che ha coinvolto oltre 12.000 bambini in 7 paesi africani, il numero di bambini che hanno avuto la malaria in un periodo di 12 mesi è risultato inferiore del 24% tra i bambini di età compresa tra 6 e 12 settimane (alla prima dose) a cui è stato somministrato Mosquirix e del 43% in bambini a cui è stata somministrata la prima dose di età compresa tra 5 e 17 mesi. Si è anche dimostrato che Mosquirix induce anticorpi contro il virus dell’epatite B con la stessa efficacia di un vaccino contro l’epatite B attualmente autorizzato.
Quali sono i rischi associati a Mosquirix?
L’effetto indesiderato più grave riportato negli studi clinici con Mosquirix sono state le convulsioni febbrili (convulsioni con febbre), che si sono verificate in 1 bambino su 1.000. Gli effetti indesiderati più comuni sono stati febbre (in circa 1 bambino su 4), irritabilità e reazioni al sito di iniezione come dolore (in circa 3 bambini su 20) e gonfiore (in meno di 1 su 10). Mosquirix non deve essere usato nei bambini che hanno avuto una reazione di ipersensibilità (allergica) a una dose precedente di Mosquirix o a un vaccino contro l’epatite B.
Carmelo Agostino*
*Farmacista e dirigente d’azienda con oltre 34 anni di esperienza 
nello sviluppo e commercializzazione dei farmaci in Italia.
